一 、关于居民医保结算年度、就诊、住院的一般规定

1 、什么是居民医保结算年度？

2、居民医保病人患同一病种的就诊间隔时间为多少？

3、居民医保病人就诊时开具处方量有何限制？

4、居民医保病人住院，使用自费治疗项目、自费药品、自费医用耗材等自费项目需要办理什么手续？

二 、关于居民医保门诊特殊病种政策

5、居民医保门诊特殊病种救助的病种、条件、流程、标准？

三 、关于居民医保限额结算规定

6、什么叫居民医保住院费用按病种限额结算？

7 、 2015年居民医保住院限额结算病种有哪些？限额结算价格分别为多少？

8、居民医保住院在手术科室的手术单病种，最终未行手术的其费用能否列入限额结算？

9、列入居民医保限额结算的住院病人的就医流程是什么？

10、列入居民医保限额结算住院病人超出限价部分应由哪方承担？

四、关于居民医保病人结报的相关规定

11、居民医保病人普通病种（外伤住院除外）的结报模式是什么？

12 、居民医保病人＜ 48小时的住院（急诊，抢救除外），其费用新农合能否给予结报？

13 、居民医保病人＞ 48小时的住院，仅有检查费，没有治疗、或只有简单治疗的，其费用新农合能否给予结报？

14、居民医保病人因急诊、抢救而不能在本市有关医疗机构诊治的，其费用应如何结报？

五、关于居民医保住院政策

15、江阴市居民医保急诊住院、抢救范围如何界定？

16、什么是居民医保住院起付标准？我市居民医保住院起付标准是多少？

17、居民医保人员在结算年度内多次住院，起付标准应如何支付？精神病患者、恶性肿瘤患者住院又有哪些政策？

18 、居民医保住院结算期为多少天？

六、关于居民医保住院重大疾病救助内容

19、居民医保住院重大疾病救助的病种范围？

七、关于居民医保定点医疗机构（市内、市外）和转诊的有关规定

20、江阴市居民医保定点医疗机构名单？

21、居民医保参保患者市外就医住院定点医疗机构名单？

22、居民医保患者转诊有哪些规定？转诊流程？如何结报？

八、关于居民医保门诊慢性病政策

23.居民医保患者门诊可补助的慢性病有哪些？确认程序？补助标准？

 

江阴市居民医保政策问答 （原称：农保）（ 2018.07 ）

一、关于居民医保结算年度、就诊、住院的一般规定

1 、什么是居民医保结算年度？

答：居民医保结算年度为当年的 1 月 1 日至当年的 12 月 31日。

2、居民医保病人患同一病种的就诊间隔时间为多少？

答：同医保一致：门诊原则上 3 天以上，住院原则上 15天以上。

3、居民医保病人就诊时开具处方量有何限制？

答：同医保一致：一次门诊的西药处方量为：急性病 3 天、慢性病 7天，最长不超过 14 天；中草药 5-7天，并在病历上详细记载。出院病人带药不超过 7 天。

4、居民医保病人住院，使用自费治疗项目、自费药品、自费医用耗材等应有哪些手续？

答：患者住院期间使用自费诊疗服务项目、自费药品、自费医用耗材等前，医生需征得患者本人或家属同意并签署《江阴市人民医院入院知情告知沟通记录》。

 

二、关于居民医保门诊特殊病种政策

5、居民医保门诊特殊病种救助的病种、条件、流程、标准？

答（ 1 ）救助病种27：器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病（合并严重并发症）、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、进行性肌萎缩、硬皮病、丙型肝炎、肝豆状核变性、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、耐多药肺结核、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少症、银屑病和风湿性心脏病、克罗恩病和异位性皮炎患者、恶性肿瘤（化疗或放疗）、再生障碍性贫血、尿毒症、Gitelman综合症、 X- 连锁无丙种球蛋白血症、普拉德—威利综合征病种

（ 2）救助条件：居民医保门诊特病患者，在一个结报年度内进入结报范围的门诊医疗费用累计超过 1万元的，予以门诊特殊病种救助。

（ 3 ）救助流程、标准：

1. 恶性肿瘤和再生障碍性贫血患者：

1.1申请流程：首次住院治疗确诊，出院时于医疗机构“医保服务窗口”结报处登记、出院记录确认即可。

1.2救助标准：其门诊费用每三个月按一次住院标准予以结报补偿，享受五年的救助（经明确诊断五年内的化疗、放疗或中医辅助治疗）。

2. 尿毒症患者：

2.1申请流程：首次确诊的尿毒症患者，由负责住院治疗的主治及以上医师填写《江阴市新型农村合作医疗重大疾病救助申请表》、医保科审核盖章，经市“社保基金保障管理中心”审核确认即可。尿毒症血透、腹透患者申报一次，终生享用。

2.2救助标准：尿毒症患者的透析费用（仅限血液透析、血液透析滤过和腹膜透析液三种治疗项目）、门诊检查费用、相关并发症的门诊药品费用都纳入救助范围。透析费用进行实时结报，门诊检查费用（按规定每季度一次）以年度为单位按住院标准结报，年度检查费用最高限额为2050元，超出部分由医疗机构承担；年底患者凭门诊病历、门诊检查发票、社会保障卡等到市社保基金保障管理中心或各定点医疗机构“医保服务窗口”进行结报。

2.3 就诊流程：就诊时，尿毒症血液透析 ( 含腹透 )病人挂号即出示社会保障卡，选择“血透特病门诊”挂号，专科就诊、特病结算。

3.其余病种由所在社区办理，一年办理一次；经个人申请，社保基金保障管理中心审核同意，年终一次性给予最高限额为 1000 —30000元的救助，救助款由市社保基金保障管理中心通过有效途径统一发放。

三、关于居民医保限额结算规定

6、什么叫作居民医保住院费用按病种限额结算？

答：居民医保医疗住院费用按病种限额结算，是建立在新型农村合作医疗制度基础上，对新型农村合作医疗参保人员（简称：居民医保）的住院费用实行按病种限额付费的结算方式。

7 、 2016年居民医保的限额结算病种有哪些？限额结算价格分别为多少？（ 2017 、 2018 年政策延续）

答： 201 6 年住院按病种限额结算标准如下： （总 24 个病种， 34 项标准）

8、手术科室的手术限额病种未手术的能否列入限额结算？

答：不能列入限额结算。

9、列入居民医保限额结算的住院病人的就医流程是什么？

（ 1）门诊医师接诊后，经初步诊断为按限额结算病种（单病种）。

    （ 2）开具住院证并在通知单上注明限额结算。

    （ 3）病人持住院证办理住院手续。

    （ 4）住院处程序将该病人就诊断自动进入限额结算程序。

    （ 5）经治医生严格按照限额结算规范执行，

（ 6）有特殊原因需要退出必须联系医疗保险科并递交“江阴市居民医保住院按病种限额结算退出申请表”。

10、列入居民医保限额结算住院病人超出限价部分应由哪方承担？

答：医疗机构承担。

四、关于居民医保病人结报的相关规定

11、居民医保住院患者普通病种（外伤住院除外）的结报模式是什么？

答：居民医保结报实行“实时结报”模式。居民医保住院病人在本市定点医疗机构出院结算时，只需支付个人承担部分费用，居民医保承担部分直接从其医疗总费用中扣除；市社保基金保障管理中心按月和各医疗机构统一结算。

12 、＜ 48小时的居民医保住院病人（急诊，抢救除外）的住院费用居民医保能否给予结报？

答：居民医保不予结报。

13 、＞ 48小时的居民医保住院病人，只有检查费，没有治疗或只有简单治疗的，住院费用居民医保能否给予结报？

答：居民医保不予结报。

14、凡因急诊、抢救而不能在本市有关医疗机构诊治的居民医保住院病人，应如何结报？

   答： 凡因急诊、抢救而不能在本市有关医疗机构诊治时，可在就近公立医疗机构就诊住院，在住院的五天内，由居民医保住院病人家属凭急诊住院证明到居民医保住院病人所在镇（办事处）医疗机构医保服务窗口或市业管中心办理相关手续后方可按规定补偿。

五、关于居民医保住院政策

15、江阴市居民医保急诊住院、抢救范围如何界定？

答：江阴市居民医保急诊住院、抢救范围界定如下：

（ 1）急性外伤（交通事故造成的外伤除外）；

（ 2 ）突发性腹痛；

（ 3 ）突发高热（口表体温 39℃以上）；

（ 4）急性中毒、中暑、淹溺、烧伤、触电；

（ 5 ）突发性大出血（大咯血）；

（ 6 ）突发性呼吸困难；

（ 7 ）各类休克；

（ 8 ）脑血管意外；

（ 9 ）急性脏器衰竭；

（ 10）急性过敏性疾病（危及生命）；

（ 11 ）昏迷或有抽搐症状；

（ 12 ）突发性视力障碍；

（ 13 ）急性尿潴留；

（ 14 ）剧烈呕吐和腹痛；

（ 15 ）体腔内异物。

16、什么是居民医保住院起付标准？我市居民医保住院起付标准是多少？

答：居民医保住院起付标准又称住院起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的住院“门槛费”。

我市居民医保住院起付标准根据不同等级医院确定为：一级医疗机构 300元，二级医疗机构 600 元，三级医疗机构 900 元。

17、居民医保人员在结算年度内多次住院，起付标准应如何支付？精神病患者、恶性肿瘤患者住院又有哪些政策？

答：居民医保人员在结算年度内多次住院，起付标准不变。精神病患者住院取消起付线；恶性肿瘤患者在年度内第一次住院设置起付线，年度内再次住院时取消起付线。

18、居民医保人员住院结算期为多少天？

答：居民医保人员住院满 90天为一个结算期，计付一次住院起付标准。

六、关于居民医保住院重大疾病救助内容

19、居民医保住院重大疾病救助的病种范围？

答：儿童先天性心脏病（ 0-14 周岁）、儿童白血病（0-14周岁）、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌，慢性髓细胞白血病、血友病 A 、艾滋病、 肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、 I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂合计 20 种。

七、关于居民医保定点医疗机构（市内、市外）和转诊的有关规定

20、江阴市居民医保定点医疗机构名单？

答：江阴市定点医疗机构：江阴市人民医院·江阴市中医院·江阴市远望医院·江阴市第三人民医院·各镇社区卫生服务中心·各乡镇医院·江阴红房子医院·江阴东方妇科医院·江阴长江医院·江阴市妇幼保健院·江阴百意中医医院·江阴华西医院·江阴九龙医院·江阴开泰医院·无锡市明慈心血管医院。

21、居民医保参保患者市外就医住院定点医疗机构名单？

答：张家港市定点医疗机构：张家港市人民医院·张家港市中医院·张家港澳洋医院

无锡市定点医疗机构：无锡市人民医院·无锡市第二人民医院·无锡市第三人民医院·无锡市第四人民医院·无锡市第五人民医院·无锡市精神卫生中心·无锡市中医院·无锡市安国医院·无锡市妇幼保健院·无锡市江原医院·中国人民解放军101医院·无锡市第九人民医院·无锡亿仁医院

苏州市定点医疗机构：苏州大学附属第一医院·苏州大学附属第二医院·苏州市立医院·苏州儿童医院·苏州市中医院·苏州市广济医院·苏州市第五人民医院·中国人民解放军100医院·苏州大学第一附属医院分院（沧浪、娄葑、广慈）

常州市定点医疗机构：常州市第一人民医院·常州市第二人民医院·常州市第三人民医院·常州市第四人民医院·常州市第五人民医院·常州市第六人民医院·常州市中医院·中国人民解放军102医院

南京市定点医疗机构：南京医科大学附属第一医院（江苏省人民医院）·省中医院·江苏省中西医结合医院·江苏省口腔医院·江苏省肿瘤医院·南京市鼓楼医院·南京市口腔医院·南京脑科医院·东南大学附属中大医院·南京军区总医院·中国人民解放军八一医院·南京医科大学第二附属医院·南京市胸科医院·南京市第一医院·南京第二医院·南京市中医院·南京市儿童医院·中国人民解放军454医院·南京军区总医院汤山分院

上海市定点医疗机构：复旦大学附属中山医院（延安西路1474号设有分部）·复旦大学附属华山医院（浦东分院）·复旦大学附属眼耳鼻喉科医院·复旦大学附属肿瘤医院·复旦大学附属妇产科医院·复旦大学附属儿科医院·复旦大学附属华东医院·上海交通大学附属新华医院·上海儿童医学中心·上海交通大学附属瑞金医院（徐家汇路573号分院）·上海交通大学附属仁济医院·上海交通大学附属第九人民医院·上海交通大学附属儿科医院·上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院·上海第二军医大学附属长海医院·上海第二军医大学附属长征医院·上海中医药大学附属龙华医院·上海中医药大学附属曙光医院·上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院·同济大学附属同济医院·上海市第一人民医院·上海市第六人民医院·上海市胸科医院·上海市精神卫生中心·上海市公共卫生临床中心·上海市肺科医院·中国人民解放军455医院·上海市伽玛医院·中国人民解放军八五医院·中国人民解放军411医院·上海市第十人民医院·上海交通大学附属瑞金医院分院（卢湾、闵行、远洋）·上海交通大学附属瑞金医院北院·复旦大学附属华山医院东院·复旦大学附属华山医院北院·上海华山医院静安分院（静安区中心医院）·复旦大学附属眼耳鼻喉科医院浦东分院·上海解放军455医院松江分院·复旦大学附属中山医院青浦分院·复旦大学附属中山医院分部·上海仁济医院南院·上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院·上海华东医院闵行分院·上海中医药大学附属龙华医院浦东分院·同济大学附属同济医院分院·中国人民解放军第八五医院分院·上海市第一人民医院宝山分院·上海市第一人民医院分院·上海市第六人民医院金山分院·上海交通大学医学院附属第九人民医院浦东分院·上海德济医院·中国福利会国际和平妇幼保健院·上海市第一妇婴保健院。2016年增加：上海第二军医大学附属长征医院分院（闸北区中心医院）。

北京市定点医疗机构：北京医院·中日友好医院·阜外心血管病医院·北京协和医院·中国人民解放军总医院·北京军区总医院·海军总医院·空军总医院·中国人民解放军307医院·北京友谊医院·积水潭医院·朝阳医院·首都医科大学宣武医院·北京地坛医院·北京天坛医院·北京肿瘤医院·北京安定医院·北京同仁医院·北京佑安医院·北京安贞医院·北京儿童医院·北京大学第一医院·北京大学人民医院·北京世纪坛医院。

22、居民医保患者转诊有哪些规定？转诊流程？如何结报？

答：（一）居民医保转诊规定：

（ 1 ） 2015年始居民医保政策鼓励实行转诊制度。

（ 2）因病情需要或本院治疗能力不足方可开具转诊证明。

（ 3）转院证明指定江阴市人民医院、江阴市中医院两家市级医院办理。

（ 4 ）办理转诊手续后外出就诊的，居民医保将增加正常结报额的 10%进行补偿。

（ 5）在本市范围定点医疗机构实行双向转诊的，在转入医院结算医疗费用时取消起付线。

（二）江阴市人民医院转诊流程：

答：住院居民医保患者或门诊就诊居民医保患者，由各科室科主任开具电子转诊证明，选择居民医保定点医疗机构为转入医院，转院证经医务部医疗质量科盖章、签字确认、登记，于当日交由医院“医保服务窗口”工作人员录入系统，转诊手续不得晚于当天住院日期，不得补办转诊手续。周末及国定假期可以电话（0510-86841070）告知或者顺延至第一工作日办理。电话登记的结报时需携带转诊证明，或者专管员可与医院转诊登记核对后结报。

附：转诊流程表

（三）结报方法：

（ 1）居民医保患者至外市定点医疗机构就诊的，出院后凭社会保障卡以及住院发票、出院小结、费用明细到就近医疗机构的“医保服务窗口”或市社保基金管理中心 办理结报补偿领款手续。

八、关于居民医保门诊慢性病政策

23、居民医保人员门诊可补助的慢性病有哪些？申请流程？补助标准？

答：居民医保门诊慢性病补贴病种目前有2种：糖尿病、高血压。

申请流程：由负责住院治疗的主治及以上医师填写《江阴市新型农村合作医疗参合人员门诊慢病补助申请表》；医院医务科审核盖章，就近医疗机构“医保服务窗口”接收，社保基金管理中心审核确认。

补助标准：

患有一个慢性病种的参合者，年度门诊补助额度为700元，同时患有二种慢性病的参合者为800元，城乡困难居民患者在以上基础上增加200元。